Praktiserende lægers håndtering af klamydia hos unge mellem 15 og 25 år

En spørgeskemaundersøgelse

Af Bodil Nygård, Henrik Haxholdt, Sven Gade & Anne-Marie Worm  
Artiklen er fra Ugeskrift for læger

Resumé

Introduktion: Klamydia er stadig hyppigt forekommende. Risiko for senfølger af ubehandlet infektion (ekstrauterin graviditet og infertilitet) er veldokumenteret. Infektionen diagnosticeres oftest i almen praksis. Det er derfor fundet af interesse at undersøge praktiserende lægers håndtering af infektionen hos unge mellem 15 og 25 år.   Materiale og metoder: Interventionsundersøgelse, hvor interventionen bestod af centralt udsendt State-of-the-Art med oplysning om epidemiologi, testindikationer, behandlingsmuligheder og smittebekæmpelse til landets praktiserende læger. En tilfældigt udvalgt gruppe læger fik tilsendt spørgeskema et halvt år før og en anden gruppe et halvt år efter interventionen. Effektmål var forskellen mellem de to gruppers besvarelser.   Resultater: Der var ingen forskel på besvarelserne før og efter udsendelsen af State-of-the-Art for såvidt angår spørgsmål om testindikation, rådgivning ved konstateret smitte eller smittebekæmpelse. Der kunne derimod påvises tydelig effekt, for såvidt angår førstehåndsterapivalg ved ukompliceret klamydia hos ikke-gravide, en effekt som næppe kan tilskrives interventionen, idet den faldt sammen med kommerciel markedsføring af et simpelt behandlingsregime.   Diskussion: Implementering af ny viden ved udsendelse af specifikke vejledninger fra centralt hold kan ikke stå alene, men er helt afhængig af, at implementeringen sker i en større sammenhæng. Der lægges op til drøftelse af mål og midler ved forebyggelse af klamydia med udgangspunkt i forskellige handlemuligheder.

Klamydia (urogenital infektion med Chlamydia trachomatis) er i dag den hyppigst forekommende, seksuelt overførbare, bakterielle infektion i Danmark. Diagnosen stilles med forskellige laboratoriemetoder (1). Nyere danske undersøgelser har vist høje sygdomshyppigheder: Blandt unge 16-24-årige kvinder undersøgt gynækologisk i almen praksis lå andelen af ELISA-test-positive på 8%-15%, højest blandt teenagere i provinsen (2). Blandt tilfældigt udvalgte, seksuelt aktive mænd indkaldt til session lå andelen af PCR-test-positive på 6-9%, ligeledes højest i provinsen. Heraf var to tredjedele uden symptomer (3). Blandt seksuelt aktive århusianske gymnasieelever fandtes 5-8% PCR-test-positive (4). Risikoen for senfølger efter klamydia har længe været kendt. Senfølger i form af kroniske underlivssmerter, øget risiko for ekstrauterin graviditet og kvindelig infertilitet ses efter såvel symptomgivende som symptomfri infektion (5, 6).

I 1995 producerede Sundhedsstyrelsen et undervisningsmateriale om klamydia bestående af to videoer (»Jakobs liste« og »Klamydia«) med tilhørende brugsbog til underviseren og en pjece til eleverne. Materialet blev udsendt til alle undervisningsinstitutioner med elever i alderen 15-19 år. Samtidig fik alle praktiserende læger tilsendt State-of-the-Art med oplysning om epidemiologi, testindikationer, behandlingsmuligheder og smittebekæmpelse, udfærdiget af denaf Sundhedsstyrelsen nedsatte klamydia-arbejdsgruppe*).

Da klamydia oftest diagnosticeres i almen praksis (1), fandt gruppen det relevant at undersøge praktiserende lægers rutiner vedrørende diagnose og behandling. Undersøgelsen blev tilrettelagt som en før-efter-interventionsundersøgelse, hvor interventionen var udsendelse af State-of-the-Art. Det samme spørgeskema blev udsendt et halvt år før interventionen til en gruppe tilfældigt udvalgte praktiserende læger, og igen et halvt år efter interventionen til en anden gruppe. Her skal redegøres for resultaterne af de to spørgeskemaundersøgelser.

Materiale og metoder
Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål vedrørende indikation for prøvetagning, behandling, rådgivning ved diagnosticeret klamydia og smittebekæmpelse hos unge mellem 15 og 25 år.

Spørgsmålene i skemaet stemmer overens med anbefalingerne i State-of-the-Art udsendt til de praktiserende læger og Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme, som Sundhedsstyrelsen udsendte første gang i 1989, reviderede i 1992 og 1999, og som havde praktiserende læger som den primære målgruppe.

Første spørgeskema blev udsendt maj 1995 vedlagt et følgebrev med redegørelse for baggrunden underskrevet af formanden for praktiserende lægers forebyggelses- og sundhedsudvalg (SG), et medlem heraf (HH) og af Medicinaldirektøren. State-of-the-Art blev udsendt til landets praktiserende læger december 1995, og anden spørgeskemaudsendelse blev gennemført maj 1996. De allerfleste svar blev modtaget inden for den første uge efter udsendelsen. Undersøgelsen var anonym, og der blev ikke udsendt rykkere.

Spørgeskemaet blev udsendt til en repræsentativ gruppe af tilfældigt udvalgte, danske praktiserende læger opført i Sundhedsstyrelsens register maj 1995 og maj 1996. For hvert køn blev der i hver undersøgelsesrunde udtrukket 250 læger, simpelt, tilfældigt med tilbagelægning: Den samme læge kunne blive udtrukket flere gange i en undersøgelsesrunde, men skulle i så fald kun udfylde spørgeskemaet én gang.

Datasættet blev renset for fejlregistreringer af de variable, der beskrev lægerne. Spørgeskemaer, der indeholdt blanke felter eller fejlkoder i variablerne køn, antal år i almen praksis og amtskode, indgik ikke i analyserne.

Statistisk blev der anvendt en c²-test ved sammenligning mellem 1995 og 1996. »Uoplyst antal« blev udeladt af analyserne. Der blev anvendt to grupper: »aldrig« eller »sjældent« mod »ofte« eller »altid« til analyserne af Tabel 1-4. (se UFL 163/34, p. 4588-9, 20. august 2001) . Signifikansniveauet blev sat til p=0,05.

Undersøgelsen blev anbefalet af Dansk selskab for almen medicins og Praktiserende Lægers Organisations Udvalg vedrørende multipraksisundersøgelser.

Resultater
Af de i alt 1.000 udsendte spørgeskemaer blev 719 returneret (72%). I alt blev 527 skemaer fundet egnet til inklusion, heraf 276 fra 1995 og 251 fra 1996. Der var jævn geografisk fordeling, og 266 (50,5%) af besvarelserne var fra mænd, 261 (49,5%) fra kvinder. I alt 45% havde arbejdet i ti år eller kortere i praksis, 84% i 20 år eller kortere.

Testindkation (Tabel 1 og 2)

På spørgsmålet »Kvinder/mænd tilbydes podning i følgende situationer« var svarene som anført i Tabel 1 og 2. Til kvinder med symptomer eller kliniske fund angav 50% af lægerne altid at tilbyde podning til undersøgelse for C. trachomatis. Ved symptomet intermenstruel blødning angav dog 20-25% altid at tilbyde undersøgelse ved podning.

Hos mænd med urethritis angav 82% altid at tilbyde undersøgelse ved podning. Ved indikationen eksposition for smitte angav 80% altid at tilbyde undersøgelse for klamydia ved podning, såvel til kvindelige som mandlige patienter. Havde patienten – mand eller kvinde – mange partnere, angav 20% af lægerne altid at tilbyde podningsundersøgelse for klamydia.

Såvel før som efter interventionen angav under halvdelen af lægerne, at de tilbød kvinder samtidig podning fra urethra og cervix, selv når det drejede sig om kvinder med symptomgivende infektion, efter eksposition, kvinder med mange partnere og før kirurgisk indgreb (data ikke vist).

Rådgivning ved konstateret smitte (Tabel 3)

To ud af tre læger angav altid at rådgive om årsag og smitteveje ved konstateret klamydia, knap halvdelen angav altid at rådgive om sikker sex, mens mindre end hver femte angav altid at drøfte eller tilbyde undersøgelse for gonoré og hiv-infektion. Hvad angår undersøgelse for gonoré var der signifikant færre læger, der drøftede eller tilbød podning for gonoré »altid« eller »ofte« i 1996 versus 1995 sammenlignet med »sjældent« eller »aldrig« (p<0,05).

Smittebekæmpelse (Tabel 4)

I alt angav 80% af lægerne, at de altid instruerede patienten i at opfordre partner(e) til undersøgelse. Der fandtes signifikant færre læger i 1996, der angav (altid eller ofte) at instruere patienten i at opfordre partner(e) til undersøgelse sammenlignet med 1995 (p<0,05). 10% angav, at de altid (og 50% at de ofte) medgav patienten recept til behandling af partner(e), mens 30% angav, at de sjældent (og 10% at de aldrig) behandlede partner(e) via indekspatienten.

Langt de fleste læger (86%) angav, at de aldrig underrettede partner(e) per brev. I alt 78% ønskede ikke at kunne henvise til en amtslig kontaktopsporer, hvis en sådan mulighed var til stede (data ikke vist).

Behandling (Tabel 5)

Ca. en tredjedel af lægerne valgte inden interventionen at behandle ukompliceret klamydia med azithromycin (34%), erythromycin (34%) hhv. tetracyclin (31%). Et år senere var andelen af læger, der valgte at behandle med azithromycin, steget signifikant til 66% (p=0,00001), mens andelen, der valgte at behandle med erythromycin og tetracyclin, var faldet til henholdsvis 22% og 10%.

Antallet af læger, der altid (16%) eller ofte (33%) behandlede uden forudgående undersøgelse for klamydia ved kendt eksposition, og antallet af læger, der altid (17%) eller ofte (18%) tilbød kontrolpodning efter behandling, var uændret før og efter interventionen (data ikke vist).

Diskussion
Interventionen (udsendelse af State-of-the-Art fra Sundhedsstyrelsen til landets læger) havde ingen påviselig effekt, hvad angår lægernes tilbud til patienter om podning for klamydia ved forskellige kliniske og epidemiologiske forhold eller for deres valg af former for rådgivning eller smittebekæmpelse.

Den manglende effekt af interventionen ses i en periode med uændret højt smittetryk (1-4) af en infektion, der hyppigst forekommer symptomsvag eller symptomløs (3), i en periode med udtalt interesse for forebyggelse og sundhedsfremme og med betydelig opmærksomhed på den teknologiske behandling af ufrivillig barnløshed, som kan være en konsekvens af infektionen.

At det kan lade sig gøre at ændre praktiserende lægers adfærd, ses af den tydelige ændring af førstehånds terapivalg til ukompliceret klamydia hos ikke-gravide (Tabel 4) i retning af større forbrug af engangsbehandling på bekostning af præparater til brug for 7-10 dages behandling. En ændring, der næppe kan tilskrives interventionen, men en intensiv markedsføring af azithromycin til engangsbehandling af klamydia.

Svarprocenten i denne undersøgelse ligger på linje med, hvad der er opnået i lignende undersøgelser (7-9). Resultaterne kan formentlig betragtes som repræsentative for dansk almen praksis, idet materialet består af to tilfældigt udvalgte grupper af læger jævnt fordelt over hele landet og med lige køns- og aldersfordeling.

Det kan diskuteres, hvorvidt metoden med postfremsendte skemaer med lukkede spørgsmål som i denne undersøgelse giver et reelt svar på, hvad der konkret foretages i den kliniske patientkontakt, eller om den udtrykker læg