English  Udskriv  Sideoversigt  Føj denne side til foretrukne Udvid  
www.sexogsamfund.dk » Abortnet.dk » Statistik, lovgivning og artikler » Artikler & rapporter

Rutinemæssigt tilbud om ultralydsundersøgelse i graviditeten

 

 

Kommentarer med udgangspunkt i en ny svensk SBU-udredning

 


Af Professor i Klinisk Epidemiologi Leiv S. Bakketeig, Syddansk Universitet, Odense Universitet
Artiklen er fra MTV Nyt 1. årgang Nr. 2 December 1999 (udgivet af Statens institut for Medicinsk Teknologivurdering) 


I løbet af de sidste 25 år har ultralydsundersøgelse i graviditeten fået en tiltagende udbredelse i vores del af verden.
I de skandinaviske lande bliver langt de fleste gravide undersøgt en eller flere gange i løbet af svangerskabet. I Norge og Sverige bliver henholdsvis 98 og 95% af de gravide undersøgt med ultralydsscanning – i Danmark er tallet ca. 90%.
Donald og medarbejdere (1) beskrev første gang i 1958 ultralyd anvendt i obstetrikken. I de første år blev ultralyd benyttet på klinisk indikation, når man havde mistanke om uregelmæssigheder med svangerskabets varighed, fosterets anatomi og udvikling, samt hvorvidt der forekom flere fostre.
Efterhånden blev det mere almindeligt at ultralydsundersøge (scanne) gravide i 2. trimester (16.-18. uge) og tildels i 3. trimester (32.-33. uge) for at:
– bestemme terminen for fødslen mere nøjagtigt
– identificere tvillinger eller flerfoldsgraviditet
– identificere moderkagens placering (dybtsiddende moderkage)
– vurdere fosterets vækstudvikling

 

 

Evidensen
Hensynet til diagnosticering af misdannelser og tilhørende mulighed for svangerskabsafbrydelse er imidlertid i de senere år måske blevet den vigtigste årsag til ultralydsscreening. Men hvilken videnskabelig evidens findes der for nytten af sådanne ultralydsundersøgelser, og er undersøgelsen ufarlig for den gravide og hendes foster?
Først i slutningen af 1970'erne blev der foretaget randomiserede, kontrollerede studier først og fremmest for at vurdere nytten af systematiske ultralydsundersøgelser i graviditeten (screeningsundersøgelser). Det første af disse studier, som blev foretaget i London, blev publiceret i 1982 (2). To år senere blev en tilsvarende undersøgelse fra Trondheim publiceret (3). Begge disse studier viste, at effekten var langt mere beskeden end først antaget. Senere er fire større undersøgelser blevet gennemført (4-7) med stort set tilsvarende resultat nemlig ingen væsentlige forskelle i børnenes sygelighed og dødelighed, afhængigt af om moderen undersøges rutinemæssigt med ultralyd i graviditeten eller kun i de tilfælde, hvor ultralydsundersøgelsen sker på klinisk indikation. To af disse undersøgelser (5,6) viste, at misdannelser ofte blev opdaget i screeningsgruppen, og i det finske studie førte dette også til lavere perinatal dødelighed i screeningsgruppen pga provokeret abort (5).

 

Sikkerheden
Ingen af de randomiserede, kontrollerede studier viste nogen åbenbare skadevirkninger af ultralydsscanning i graviditeten. Den norske undersøgelse og den svenske blev senere fulgt op og børnene i de to grupper (screenede og kontroller) blev vurderet lige efter skolestart (8,9). Der blev ikke fundet forskelle mellem børnene i de to grupper med henblik på børnenes helbred og udvikling, bortset fra børnenes håndethed. Det viste sig, at der i begge undersøgelser var signifikant flere børn, som ikke var klart højrehåndede, hvor moderen tilhørte den ultralydsscannede gruppe. Forskerne har antydet, at ultralyd (stråling) kan tænkes at have forstyrret lateraliseringsprocessen i fosterhjernen (ved 16-22 ugers svangerskabsvarighed). Disse observationer i to uafhængige, randomiserede forsøg er diskuteret i den svenske SBU-udredning, der opfordrer til opfølgningsstudier, men samtidig understreger, at der på nuværende tidspunkt ikke er belæg for at afstå fra rutinemæssig ultralydsscanning.

 

Nytten
Ultralydsscreening har medført betydelige diskussioner om nytten, mulige skadevirkninger og etik i en række lande. Flere konsensuskonferencer er således blevet afholdt.
I USA besluttede man i 1984 ikke at anbefale rutinemæssig ultralydsundersøgelse i graviditeten, da det videnskabelige grundlag var for svagt (10).
I England, derimod, anbefalede Royal College of Obstetricians and Gynaecologists samme år en ultralydsscanning af alle gravide med henvisning til, at det giver en præcis terminsbestemmelse, bedre diagnostik af tvillingegraviditeter, fostermisdannelser og placentalokalisering (11).
I Australien tilsluttede The Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists sig samme rutine (12).
I Norge anbefalede man i 1986 at tilbyde samtlige gravide en ultralydsundersøgelse i 17. uge, dette til trods for at en konsensuskonference præciserede, at der ikke forelå nogen videnskabelig dokumentation for nytten af en sådan praksis. Konsensuspanelet antog imidlertid, at et systematisk organiseret screeningstilbud ville reducere antallet af ultralydsundersøgelser pr. kvinde og føre til en jævnere spredning af tilbudet (13). I 1995 gik en tilsvarende norsk konsensuskonference bort fra den tidligere nærmest obligatoriske ultralydsundersøgelse og lagde vægt på, at ultralydsundersøgelsen er at betragte som fosterdiagnostik baseret på grundig forhåndsinformation og frivillighed (14). Men i dag benytter næsten alle norske gravide sig af tilbudet om ultralydsundersøgelse i hvert fald én gang i svangerskabet.

 

I Danmark
Den danske Sundhedsstyrelse fandt i 1985 ikke grundlag for at anbefale rutinescanning. Med henblik på en senere revision af disse retningslinier udarbejdede en arbejdsgruppe (2. undergruppe under Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. revision af retningslinier for svangreomsorgen, 1996) en dokumentationsrapport som bl.a. skulle give inspiration til videre diskussioner i faglige kredse. Et flertal i undergruppen anbefalede at tilbyde alle gravide kvinder ultralydsscanning, mens et mindretal i arbejdsgruppen gik ind for fortsat screening baseret på klinisk indikation (15).
I 1998 indgik dette arbejde i Sundhedsstyrelsens samlede rapport om retningslinier for svangreomsorg (16), som dermed erstattede retningslinierne fra 1985. Her fandt Sundhedsstyrelsen ikke grundlag for at anbefale rutinemæssig ultralydsscanning til alle gravide, men konkluderede, at ultralydsscanning må anses for nyttig til påvisning af liv, bestemmelse af gestationsalder hos gravide med uregelmæssig menstruation samt til diagnosticering af flerfoldsgraviditet. Hertil konstaterede man, at undersøgelsen var populær blandt mange gravide og Sundhedsstyrelsen fandt derfor ikke, at der var grundlag for at begrænse de eksisterende tilbud om ultralydsscanning til disse formål.

 

SBU-rapporten
I Sverige er hele problemområdet for nylig blevet udredt (SBUs rapport af 1998) (17). SBU-rapporten diskuterer nytteeffekterne og mulige skadevirkninger, samt ikke mindst de etiske aspekter knyttet til et sådant graviditetstilbud. Rapporten konkluderer at:
– det er ikke blevet påvist, at ultralydsscreening fører til reduceret sygelighed og dødelighed
– der er heller ikke påvist nogen skadevirkninger

 

Rapporten konkluderer endvidere, at ultralydsscreening bør tilbydes de gravide kvinder fordi:
– det fører til færre unødvendige igangsættelser af fødsler, der er gået over tiden
– tvillingesvangerskaber diagnosticeres tidligere
– misdannelser diagnosticeres, noget som kan føre til ønsket, selektiv, induceret abort.

 

I rapporten understreges det, at:
– undersøgelsen skal være frivillig efter grundig forhåndsinformation
– screeningen stiller store krav til organisering, optræning og kvalitetskontrol
– der fortsat er behov for forskning med henblik på risikoen for falske positive og negative fund, samt for at afgøre det optimale screeningstidspunkt og antal ultralydsundersøgelser.

 

Den svenske SBU-rapport er således i tråd med overvejelserne i dokumentationsrapporten fra 1996 (15), som ligger til grund for sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1998 (16).

 

Afslutning
Ultralydsundersøgelse i svangerskabet bidrager til en mere præcis terminsbestemmelse og derved færre unødvendige igangsættelser af fødsler, tvillingsvangerskaber diagnosticeres tidligere, og misdannelser kan tildels diagnosticeres, noget som evt. kan lede til provokeret abort.
De generelle nytteeffekter er imidlertid relativt marginale, og nytten med hensyn til børnenes helbred og overlevelsesmuligheder er ikke dokumenteret, ligesom mange psykologiske aspekter ved en rutinemæssig ultralydsscreening er uafklarede, og fordrer videre forskning. Man kan også, som det nævnes i SBU rapporten, argumentere for en yderligere forskningsmæssig opfølgning på relationen mellem ultralydscanning og håndethed. Der er grund til at understrege, at der må stilles skærpede krav til nytten og sikkerheden ved et rutinemæssigt screeningstilbud til alle gravide kvinder sammenlignet med diagnostisk ultralyd benyttet på medicinsk indikation.

 

Referencer

 

  1. Donald I, MacVicar J, Brown T. Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958; 1:1188-95
  2. Bennet MJ, Little G, Dewhurst J, Chamberlain G. Predictive value of ultrasound measurement in early pregnancy: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89:338-41
  3. Bakketeig LS, Eik-Nes SH, Jacobsen G et al. Randomised controlled trial of ultrasound screening in pregnancy. Lancet 1984; 2:207-11
  4. Waldenstrøm U, Axelson O, Nilsson S et al. Effects of routine one-stage ultrasound screening in pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1988; 2:585-88.
  5. Saari Kemppainen A, Karjalainen O, Ylastolo P, Heinonen OP. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 1990; 336:387-91
  6. Le Fevre ML, Bain RP, Ewigman BG et al. A randomized trial of perinatal ultrasonographic screening: impact on maternal management and outcome. RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:483-89
  7. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD et al. Effect of perinatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med 1993; 329:821-27. (http://www.nejm.org/content/1993/0329/0012/0821.asp)
  8. Salvesen K, Vatten LJ, Eik-Nes SH. Routine ultrasonography in utero and subsequent handedness and neurological development. BMJ 1993; 307:159-64
  9. Kieler H, Axelsson O, Haglund B et al. Routine ultrasound screening in pregnancy and the childrens' subsequent handedness. Early Hum Dev 1998; 50:233-45
  10. Consensus Conference. The use of diagnostic ultrasound imaging during pregnancy. JAMA 1984; 252:669-72
  11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Report of the RCOG working party on routine ultrasound examination in pregnancy. London: Camelon Press, 1984
  12. De Crespigny LC, Warren P, Buttery B. Should all pregnant women be offered an ultrasound examination? Med J Aust 1989; 151:613-15
  13. Nesheim B, Benson I, Brakken A. Ultrasound in pregnancy: Consensus statement. Int J Techno Assess Health Care 1987; 3:463-70
  14. Norges Forskningsråd. Konsensus konferanse om bruk av ultralyd i svangerskapet. Konsensusuttalelse 1995
  15. Sundhedsstyrelsen. Rutinemæssigt tilbud om ultralydsundersøgelse i graviditeten. Rapport fra 2. undergruppe under Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. revision af retningslinierne for svangreomsorgen. København: Sundhedsstyrelsen, 1996.
  16. Sundhedsstyrelsen. Svangreomsorg: Retningslinier og redegørelse. Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperiode. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
  17. Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet. Stockholm: Statens Beredning för utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU); 1998. SBU-rapport, 139, 1998. (http://www.sbu.se/svensk/reports/abstracts/ultra.html)
Redaktør: | Opdateret: