English  Udskriv  Sideoversigt  Føj denne side til foretrukne Udvid  
www.sexogsamfund.dk » Præventionsguide.dk » Artikler & rapporter » Praktiserende lægers håndtering af klamydia hos un

Praktiserende lægers håndtering af klamydia hos unge mellem 15 og 25 år

 

En spørgeskemaundersøgelse


Af Bodil Nygård, Henrik Haxholdt, Sven Gade & Anne-Marie Worm  
Artiklen er fra Ugeskrift for læger


 

Resumé

 

Introduktion: Klamydia er stadig hyppigt forekommende. Risiko for senfølger af ubehandlet infektion (ekstrauterin graviditet og infertilitet) er veldokumenteret. Infektionen diagnosticeres oftest i almen praksis. Det er derfor fundet af interesse at undersøge praktiserende lægers håndtering af infektionen hos unge mellem 15 og 25 år.

 

Materiale og metoder: Interventionsundersøgelse, hvor interventionen bestod af centralt udsendt State-of-the-Art med oplysning om epidemiologi, testindikationer, behandlingsmuligheder og smittebekæmpelse til landets praktiserende læger. En tilfældigt udvalgt gruppe læger fik tilsendt spørgeskema et halvt år før og en anden gruppe et halvt år efter interventionen. Effektmål var forskellen mellem de to gruppers besvarelser.

 

Resultater: Der var ingen forskel på besvarelserne før og efter udsendelsen af State-of-the-Art for såvidt angår spørgsmål om testindikation, rådgivning ved konstateret smitte eller smittebekæmpelse. Der kunne derimod påvises tydelig effekt, for såvidt angår førstehåndsterapivalg ved ukompliceret klamydia hos ikke-gravide, en effekt som næppe kan tilskrives interventionen, idet den faldt sammen med kommerciel markedsføring af et simpelt behandlingsregime.

 

Diskussion: Implementering af ny viden ved udsendelse af specifikke vejledninger fra centralt hold kan ikke stå alene, men er helt afhængig af, at implementeringen sker i en større sammenhæng. Der lægges op til drøftelse af mål og midler ved forebyggelse af klamydia med udgangspunkt i forskellige handlemuligheder.

 

 

Klamydia (urogenital infektion med Chlamydia trachomatis) er i dag den hyppigst forekommende, seksuelt overførbare, bakterielle infektion i Danmark. Diagnosen stilles med forskellige laboratoriemetoder (1). Nyere danske undersøgelser har vist høje sygdomshyppigheder: Blandt unge 16-24-årige kvinder undersøgt gynækologisk i almen praksis lå andelen af ELISA-test-positive på 8%-15%, højest blandt teenagere i provinsen (2). Blandt tilfældigt udvalgte, seksuelt aktive mænd indkaldt til session lå andelen af PCR-test-positive på 6-9%, ligeledes højest i provinsen. Heraf var to tredjedele uden symptomer (3). Blandt seksuelt aktive århusianske gymnasieelever fandtes 5-8% PCR-test-positive (4). Risikoen for senfølger efter klamydia har længe været kendt. Senfølger i form af kroniske underlivssmerter, øget risiko for ekstrauterin graviditet og kvindelig infertilitet ses efter såvel symptomgivende som symptomfri infektion (5, 6).

 

I 1995 producerede Sundhedsstyrelsen et undervisningsmateriale om klamydia bestående af to videoer (»Jakobs liste« og »Klamydia«) med tilhørende brugsbog til underviseren og en pjece til eleverne. Materialet blev udsendt til alle undervisningsinstitutioner med elever i alderen 15-19 år. Samtidig fik alle praktiserende læger tilsendt State-of-the-Art med oplysning om epidemiologi, testindikationer, behandlingsmuligheder og smittebekæmpelse, udfærdiget af denaf Sundhedsstyrelsen nedsatte klamydia-arbejdsgruppe*).

 

Da klamydia oftest diagnosticeres i almen praksis (1), fandt gruppen det relevant at undersøge praktiserende lægers rutiner vedrørende diagnose og behandling. Undersøgelsen blev tilrettelagt som en før-efter-interventionsundersøgelse, hvor interventionen var udsendelse af State-of-the-Art. Det samme spørgeskema blev udsendt et halvt år før interventionen til en gruppe tilfældigt udvalgte praktiserende læger, og igen et halvt år efter interventionen til en anden gruppe. Her skal redegøres for resultaterne af de to spørgeskemaundersøgelser.

 

 

Materiale og metoder
Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål vedrørende indikation for prøvetagning, behandling, rådgivning ved diagnosticeret klamydia og smittebekæmpelse hos unge mellem 15 og 25 år.

 

Spørgsmålene i skemaet stemmer overens med anbefalingerne i State-of-the-Art udsendt til de praktiserende læger og Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme, som Sundhedsstyrelsen udsendte første gang i 1989, reviderede i 1992 og 1999, og som havde praktiserende læger som den primære målgruppe.

 

Første spørgeskema blev udsendt maj 1995 vedlagt et følgebrev med redegørelse for baggrunden underskrevet af formanden for praktiserende lægers forebyggelses- og sundhedsudvalg (SG), et medlem heraf (HH) og af Medicinaldirektøren. State-of-the-Art blev udsendt til landets praktiserende læger december 1995, og anden spørgeskemaudsendelse blev gennemført maj 1996. De allerfleste svar blev modtaget inden for den første uge efter udsendelsen. Undersøgelsen var anonym, og der blev ikke udsendt rykkere.

 

Spørgeskemaet blev udsendt til en repræsentativ gruppe af tilfældigt udvalgte, danske praktiserende læger opført i Sundhedsstyrelsens register maj 1995 og maj 1996. For hvert køn blev der i hver undersøgelsesrunde udtrukket 250 læger, simpelt, tilfældigt med tilbagelægning: Den samme læge kunne blive udtrukket flere gange i en undersøgelsesrunde, men skulle i så fald kun udfylde spørgeskemaet én gang.

 

Datasættet blev renset for fejlregistreringer af de variable, der beskrev lægerne. Spørgeskemaer, der indeholdt blanke felter eller fejlkoder i variablerne køn, antal år i almen praksis og amtskode, indgik ikke i analyserne.

 

Statistisk blev der anvendt en c2-test ved sammenligning mellem 1995 og 1996. »Uoplyst antal« blev udeladt af analyserne. Der blev anvendt to grupper: »aldrig« eller »sjældent« mod »ofte« eller »altid« til analyserne af Tabel 1-4. (se UFL 163/34, p. 4588-9, 20. august 2001) . Signifikansniveauet blev sat til p=0,05.

 

Undersøgelsen blev anbefalet af Dansk selskab for almen medicins og Praktiserende Lægers Organisations Udvalg vedrørende multipraksisundersøgelser.

 

 

Resultater
Af de i alt 1.000 udsendte spørgeskemaer blev 719 returneret (72%). I alt blev 527 skemaer fundet egnet til inklusion, heraf 276 fra 1995 og 251 fra 1996. Der var jævn geografisk fordeling, og 266 (50,5%) af besvarelserne var fra mænd, 261 (49,5%) fra kvinder. I alt 45% havde arbejdet i ti år eller kortere i praksis, 84% i 20 år eller kortere.

 

 

Testindkation (Tabel 1 og 2)

 

På spørgsmålet »Kvinder/mænd tilbydes podning i følgende situationer« var svarene som anført i Tabel 1 og 2. Til kvinder med symptomer eller kliniske fund angav 50% af lægerne altid at tilbyde podning til undersøgelse for C. trachomatis. Ved symptomet intermenstruel blødning angav dog 20-25% altid at tilbyde undersøgelse ved podning.

 

Hos mænd med urethritis angav 82% altid at tilbyde undersøgelse ved podning. Ved indikationen eksposition for smitte angav 80% altid at tilbyde undersøgelse for klamydia ved podning, såvel til kvindelige som mandlige patienter. Havde patienten – mand eller kvinde – mange partnere, angav 20% af lægerne altid at tilbyde podningsundersøgelse for klamydia.

 

Såvel før som efter interventionen angav under halvdelen af lægerne, at de tilbød kvinder samtidig podning fra urethra og cervix, selv når det drejede sig om kvinder med symptomgivende infektion, efter eksposition, kvinder med mange partnere og før kirurgisk indgreb (data ikke vist).

 

 

Rådgivning ved konstateret smitte (Tabel 3)

 

To ud af tre læger angav altid at rådgive om årsag og smitteveje ved konstateret klamydia, knap halvdelen angav altid at rådgive om sikker sex, mens mindre end hver femte angav altid at drøfte eller tilbyde undersøgelse for gonoré og hiv-infektion. Hvad angår undersøgelse for gonoré var der signifikant færre læger, der drøftede eller tilbød podning for gonoré »altid« eller »ofte« i 1996 versus 1995 sammenlignet med »sjældent« eller »aldrig« (p<0,05).

 

 

Smittebekæmpelse (Tabel 4)

 

I alt angav 80% af lægerne, at de altid instruerede patienten i at opfordre partner(e) til undersøgelse. Der fandtes signifikant færre læger i 1996, der angav (altid eller ofte) at instruere patienten i at opfordre partner(e) til undersøgelse sammenlignet med 1995 (p<0,05). 10% angav, at de altid (og 50% at de ofte) medgav patienten recept til behandling af partner(e), mens 30% angav, at de sjældent (og 10% at de aldrig) behandlede partner(e) via indekspatienten.

 

Langt de fleste læger (86%) angav, at de aldrig underrettede partner(e) per brev. I alt 78% ønskede ikke at kunne henvise til en amtslig kontaktopsporer, hvis en sådan mulighed var til stede (data ikke vist).

 

 

Behandling (Tabel 5)

 

Ca. en tredjedel af lægerne valgte inden interventionen at behandle ukompliceret klamydia med azithromycin (34%), erythromycin (34%) hhv. tetracyclin (31%). Et år senere var andelen af læger, der valgte at behandle med azithromycin, steget signifikant til 66% (p=0,00001), mens andelen, der valgte at behandle med erythromycin og tetracyclin, var faldet til henholdsvis 22% og 10%.

 

Antallet af læger, der altid (16%) eller ofte (33%) behandlede uden forudgående undersøgelse for klamydia ved kendt eksposition, og antallet af læger, der altid (17%) eller ofte (18%) tilbød kontrolpodning efter behandling, var uændret før og efter interventionen (data ikke vist).

 

 

Diskussion
Interventionen (udsendelse af State-of-the-Art fra Sundhedsstyrelsen til landets læger) havde ingen påviselig effekt, hvad angår lægernes tilbud til patienter om podning for klamydia ved forskellige kliniske og epidemiologiske forhold eller for deres valg af former for rådgivning eller smittebekæmpelse.

 

Den manglende effekt af interventionen ses i en periode med uændret højt smittetryk (1-4) af en infektion, der hyppigst forekommer symptomsvag eller symptomløs (3), i en periode med udtalt interesse for forebyggelse og sundhedsfremme og med betydelig opmærksomhed på den teknologiske behandling af ufrivillig barnløshed, som kan være en konsekvens af infektionen.

 

At det kan lade sig gøre at ændre praktiserende lægers adfærd, ses af den tydelige ændring af førstehånds terapivalg til ukompliceret klamydia hos ikke-gravide (Tabel 4) i retning af større forbrug af engangsbehandling på bekostning af præparater til brug for 7-10 dages behandling. En ændring, der næppe kan tilskrives interventionen, men en intensiv markedsføring af azithromycin til engangsbehandling af klamydia.

 

Svarprocenten i denne undersøgelse ligger på linje med, hvad der er opnået i lignende undersøgelser (7-9). Resultaterne kan formentlig betragtes som repræsentative for dansk almen praksis, idet materialet består af to tilfældigt udvalgte grupper af læger jævnt fordelt over hele landet og med lige køns- og aldersfordeling.

 

Det kan diskuteres, hvorvidt metoden med postfremsendte skemaer med lukkede spørgsmål som i denne undersøgelse giver et reelt svar på, hvad der konkret foretages i den kliniske patientkontakt, eller om den udtrykker lægens forventning til egen adfærd. At der er forskel på »at ville« og »at gøre«, er dokumenteret i en tidligere undersøgelse inden for samme emne (8), hvor der fandtes diskrepans mellem de praktiserende lægers sædvanlige rutiner og den aktuelle adfærd i konkrete situationer.

 

Såvel i denne (8) som i nærværende undersøgelse pegede flere resultater i samme retning vedrørende lægernes egne oplysninger om sædvanlig rutine, for eksempel manglende rutinepodning fra urethra hos kvindelige patienter, og oplysninger om, at lægerne ofte behandlede partneren via indekspatienten uden forudgående partnerundersøgelse.

 

Andre har også undersøgt muligheden for at påvirke praktiserende lægers adfærd. I en anden dansk undersøgelse kunne der ikke selv ved en kraftigere intervention (ved forebyggelse af hiv/aids) med anvendelse af medical audit-metoden og med referenceprogram påvises målbare adfærdsændringer (9).

 

Vi fandt, at kun 20% af lægerne angav, at de altid tilbød undersøgelse for klamydia hos unge med mange partnere. Ud fra matematiske modeller (10) er det vist, at intensiveret partneropsporing og efterfølgende behandling giver bedst mulighed for at reducere klamydiaprævalensen og dermed nedsætte antallet af senfølger (5, 6). Ved indførelse af følsom og samtidig specifik diagnostik som PCR/LCR samt engangsbehandling er der åbnet mulighed for at overvinde organisatoriske barrierer ved for eksempel at lade den diagnosticerende læge være ankerperson i smittebekæmpelsen og have indekspatientens partnere som passanter.

 

Beregninger har til og med vist, at merudgiften er meget beskeden (2). Herved løser man formentlig samtidig problemet med den tvivlsomme partnerbehandling via indekspatienten. Endvidere åbnes der mulighed for at styrke den epidemiologiske overvågning af infektionen blandt symptomfri mænd (3).

 

Almen praksis er efterhånden det sted, hvor unge primært henvender sig for prævention (1, 2). De praktiserende læger har selv prioriteret forebyggelsen af kønssygdomme som et blandt fem særlig udvalgte indsatsområder (11), og som vist her, ønskes ikke mulighed for at kunne henvise til en amtslig kontaktopsporer. Screening for klamydia har været nævnt i debatten (12). Der mangler endnu faglige argumenter for, hvem der skal tilbydes screening og hvor ofte. Opportunistisk screening af kvinder med efterfølgende opsporing af den smittedes partnere har længe været anvendt

 

i Sverige og Norge. Formentlig har man i Sverige nu nået den nedre grænse for effektiviteten, og forekomsten er atter stigende (13). En anden mulighed med selvtagne prøver er foreslået som et interessant og tilsyneladende acceptabelt design (4). På langt sigt er målet at undervise unge, så de bliver i stand til at navigere sikkert gennem seksualitetens første svære år (14). Det kræver samarbejde mellem sundheds- og undervisningskyndige, gerne i lokale netværk, så alles viden og erfaring kan udnyttes. Og det kræver gentagen drøftelse af præventionsmidler, da behovet for beskyttelse mod seksuelt overførbare sygdomme og uønsket graviditet ændrer sig over tid for den enkelte.

 

Resultaterne fra (9) og nærværende undersøgelse tyder således på, at implementeringen af good clinical practice ikke alene kan gennemføres ved udsendelse af specifikke vejledninger fra centralt hold. Det er formentlig helt afgørende, at de praktiserende læger hver for sig og sammen udvikler metoder til implementering af ny viden i den daglige kliniske hverdag, for eksempel gennem brug af de udvalg og efteruddannelsesgrupper, som er nedsat af overenskomstparterne (Sygesikringen og P.L.O.) efter 1996 og ved hjælp af Sundhedsstyrelsens strategi 1999 (15). Denne undersøgelses resultater understreger nødvendigheden af at drøfte, hvilke konkrete mål vi vil sætte os, og hvordan vi når dem.

 

 

Summary
Bodil Nygård, Henrik Haxholdt, Sven Gade & Anne-Marie Worm:

 

General practitioners' handling of urogenital chlamydial infections in young people aged 15-25 years: a questionnaire.

 

Ugeskr Læger 2001; 163: 4587-91.

 

Introduction: Urogenital chlamydia is still common in the young. The late risks are well-documented. Most of the infections are diagnosed in general practice. The aim was to assess general practitioners' handling of urogenital chlamydial infections in young people aged 15-25 years.

 

Methods: Two groups of GPs were selected at random and were asked to complete a questionnaire before and after a "State-of-the-Art" was sent to all GPs from the National Board of Health. The questionnaire covered questions about 1) the test indication; 2) advice on the infection diagnosed; 3) contact tracing; and 4) first choice of treatment for uncomplicated infection in non-pregnant women.

 

Results: There was no difference between the two groups in the answers to questions 1) to 3), but an obvious change towards single-dose treatment in question 4), not because of the "State-of-the-Art", but rather because of the intensive marketing of the simple treatment regime.

 

Discussion: Implementation of new knowledge in general practice does not work only through national guidelines from the authorities to general practice, but is wholly dependent on central and local collaboration and GPs having the chance to discuss it between themselves.

 

Litteratur
1. Statens Serum Institut. EPINYT 24/1999.

 

2. Nygård B. Genital klamydia hos unge kvinder i Ringkøbing Amt og Københavns Kommune – en epidemiologisk og sundhedsøkonomisk analyse på baggrund af rutineundersøgelse i almen praksis [ph.d.-afhandling]. København: FADL, 1996.

 

3. Bennedsen M, Nygård B, Jensen JS, Bertelsen L, Lind, I. Forekomst af klamydia blandt unge mænd – en screeningsundersøgelse blandt mænd fremmødt på session. Ugeskr Læger 2001; 163: 4583-6.

 

4. Østergaard L, Andersen B, Olesen F, Møller JK. Efficacy of home sampling for screening of Chlamydia trachomatis: randomised study. BMJ 1998; 317: 26-7.

 

5. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hadgu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopy. Sex Transm Dis 1992; 19: 185-92.

 

6. Svensson L. Chlamydial Salpingitis [disp]. Lund: Lunds Universitet, 1983.

 

7. Mason D, Kerry S. Oakeshott P. Postal survey of management of cervical Chlamydia trachomatis infections in English and Welsh general practices. BMJ 1996; 313: 1193-4.

 

8. Andersen B, Østergaard L, Nygård B, Olesen F. Urogenital Chlamydia trachomatis infections in general practice: diagnosis, treatment, follow-up and contact tracing. Fam Pract 1998; 15: 223-8.

 

9. Sandbæk A. Referenceprogram og medical audit som metoder til at ændre adfærd hos praktiserende læger [ph.d.-afhandling]. Forskningsenheden og Fagområdet for Almen Medicin, Odense Universitet, 1996.

 

10. Kretzschmar M, van Duynhoven YT, Severijnen AJ. Modeling prevention strategies for gonorrhea and Chlamydia using stochastic network simulations. Am J Epidemiol 1996; 144: 306-17.

 

11. Praktiserende Lægers Organisation. Pjece om forebyggelse i almen praksis, udarbejdet i samarbejde med Dansk selskab for almen medicin. København: Praktiserende Lægers Organisation, 1996.

 

12. Olesen F, Østergaard L. Screening for Chlamydia trachomatis? Ugeskr Læger 1997; 159: 5069.

 

13. Götz H, Arneborn M, Berglund T. Oroande ökning av chlamydia i Sverige. Smittskydd 1999; 5: 16-17.

 

14. Undervisningsministeriet. Læseplan og faghæfte for faget Sundheds- og Seksualundervisning og familiekundskab. København: Undervisningsministeriet, 1995.

 

15. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens strategi for forebyggelse af seksuelt overførbare sygdomme (herunder hiv) og uønskede graviditeter 2000-2004. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.

 

*) Sundhedsstyrelsens klamydia-arbejdsgruppe bestod af: Jan Fouchard, Sven Gade, Henrik Haxholdt, Inga Lind, Jens Mathiesen, cand.comm., ph.d. Lucette Meillier, Benthe Nygaard, Bodil Nygård, Jørn Olsen, lærer, cand.pæd. Susanne Laudrup Poulsen, Else Smith, cand.jur. Lars Tannerup, cand.jur. Lars Toft, Hanne Wielandt, Anne Marie Worm. Sekretær i Sundhedsstyrelsens AIDS-sekretariat Lisa Christiansen takkes for indtastning af data.

 

Redaktør: | Opdateret: 07. januar - 2008