English  Udskriv  Sideoversigt  Føj denne side til foretrukne Udvid  
www.sexogsamfund.dk » Præventionsguide.dk » Artikler & rapporter » Spiraloplægning i almen praksis

Spiraloplægning i almen praksis

 

 

Hvem får oplagt spiral, og hvordan er proceduren?


Af Jytte Rothmann Johansen, Michael Dupont & Erik Bernhard Obel
Artiklen er fra Ugeskrift for læger

 

 

Resumé

 

Introduktion: I Danmark oplægges langt de fleste spiraler af alment praktiserende læger.

 

Formålet med denne undersøgelse var at belyse, hvilke kvinder (alder og paritet) der fik spiral, hvilken procedure der anvendtes, og hvilke vanskeligheder der var forbundet med oplægningen.

 

Materiale og metoder: Alle praktiserende læger i Frederiksborg Amt blev inviteret til at deltage. I alt 88 af amtets 232 læger deltog. Den praktiserende læge udfyldte ved spiraloplægningen et spørgeskema om spiraltype, kvindens alder, paritet mv. samt om forholdene ved selve oplægningen.

 

Resultater: I alt 88 læger bidrog med i alt 562 spiraloplægninger. Spiral anvendtes hyppigst af kvinder over 25 år og af kvinder, der havde født. Der var ingen forskelle i oplægningsprocedurerne mellem lægerne. 59% af kvinderne havde tidligere anvendt spiral, af disse oplyste 37%, at de tidligere havde haft problemer med anvendelsen af spiral. 25% af kvinderne havde haft kraftige/langvarige menstruationer inden spiraloplægningen. 55% fik foretaget Chlamydia-test. Treogtyve (4,1%) spiraloplægninger måtte opgives, 26 (4,6%) spiraloplægninger blev betegnet som vanskelige. Hyppigst drejede det sig om oplægning af Levonova-spiral (hormonspiral).

 

Diskussion: Spiral anvendtes helt overvejende af kvinder, der havde født. Hormonspiralen anvendtes hyppigst i de ældre aldersgrupper og af kvinder, der angav at have haft kraftige menstruationer inden oplægningen. Den anvendte procedure var overordentlig ensartet, antallet af opgivne eller vanskelige spiraloplægninger var lavt og kun relateret til spiraltype. Flere kvindelige end mandlige læger deltog. Læger i kompagniskab deltog hyppigere i undersøgelsen end solopraktiserende læger.

 

 

Der blev i 1999 oplagt 19.204 spiraler i almen praksis i Danmark, heraf blev 1.720 oplagt i Frederiksborg Amt (Kommunedatas sygesikringsafregning, 1999).

 

Der findes kun få opgørelser over oplægningsprocedurer og komplikationer efter spiraloplægning samt over, hvilke kvinder der vælger at få en spiral oplagt af deres alment praktiserende læge.

 

Ahnfeldt-Mollerup (1) har retrospektivt gennemgået 204 »spiralforløb« fra egen praksis. Han fandt, at hyppigheden og arten af gener og komplikationer stort set svarer til, hvad der findes i opgørelser fra store klinikker. Det er et resultat, som genfindes i en enkelt spansk undersøgelse (2), hvor man tillige ikke fandt forskelle i antallet af umiddelbare eller senere komplikationer hos kvinder, der fik oplagt spiral af henholdsvis gynækologer og af alment praktiserende læger.

 

Jørgensen (3) har beskrevet sin adfærd i forbindelse med 113 spiraloplægninger og det efterfølgende forløb i almen praksis. Hun fandt, at kvinder der havde født, var den gruppe, der hyppigst var tilfreds med spiralen. 76% anvendte spiralen i mere end et år.

 

Herudover er proceduren og forløbet efter oplægning af spiral hos alment praktiserende læger ikke beskrevet, ligesom vi ved meget lidt om de vanskeligheder, der kan være forbundet med oplægningen. På denne baggrund besluttede vi at foretage en undersøgelse af spiraloplægninger, der var foretaget af en større gruppe af alment praktiserende læger.

 

Formålet var at belyse, hvad der karakteriserer de kvinder, der fik oplagt spiral, med hensyn til alder, paritet og tidligere erfaring med spiral samt at beskrive, hvilke procedurer der anvendtes ved oplægningen, og hvad der karakteriserede de situationer, hvor oplægningen måtte betegnes som vanskelig eller måtte opgives.

 

Endvidere var formålet at belyse, hvad der karakteriserede de læger (med hensyn til køn, alder, uddannelse, praksisforhold og erfaring med spiraloplægning), der foretog denne ydelse.

 

Materiale og metode
Alle alment praktiserende læger i Frederiksborg Amt blev inviteret til at deltage.

 

Lægerne blev i et spørgeskema spurgt om, hvor mange år de havde fungeret som alment praktiserende læge, om deres køn, om længden af den gynækologiske uddannelse, om de arbejdede i kompagniskabs- eller i solopraksis, samt om hvor mange spiraler de skønsmæssigt oplagde per år.

 

De praktiserende læger blev bedt om ikke at ændre adfærd med hensyn til valg af spiraltype og procedure ved oplægningen. Vi bad om, at alle kvinder, der skulle have oplagt spiral i undersøgelsesperioden, skulle indgå. Kvinder, der ikke skønnedes at kunne forstå undersøgelsen, skulle ikke medtages.

 

De praktiserende læger udfyldte i forbindelse med spiraloplægningen et spørgeskema, der indeholdt informationer om kvindens alder, paritet, blødningsmønster, tidligere erfaring med spiral, oplægningstidspunkt i forhold til fødsel/ menstruation, evt. graviditetstest, Chlamydia-podning, spiraltype og oplysninger om oplægningen: Om der blev foretaget afvaskning inden oplægningen, om der blev foretaget sondering af kaviteten og kavitetens dybde, om der blev anvendt klotang, lokalbedøvelse og dilatation af cervikalkanalen, samt om der blev anvendt antibiotika. Det blev registreret, om der var modstand i cervikalkanalen, og hvorvidt oplægningen bedømtes som ukompliceret, vanskelig eller evt. måtte opgives.

 

De første patienter blev inkluderet den 1. oktober 1998 og den sidste blev inkluderet den 30. juni 1999.

 

Der er anvendt c2-test ved de statistiske beregninger, og 5% er anvendt som signifikansniveau.

 

Resultater
I alt 232 læger blev inviteret til at deltage, 88 læger havde inkluderet patienter, 61 læger ønskede at deltage, men registrerede ingen patienter.

 

Tabel 1  (se UFL 163/34, p. 4575, 20. august 2001) viser fordelingen af deltagere og ikke-deltagere. Blandt ikke-deltagende læger var en signifikant overvægt af mandlige læger, som havde været over 15 år i praksis og var i solopraksis, og de læger, som ikke deltog, forventede at oplægge færre spiraler end de læger, som deltog. Længden af den tidligere gynækologiske uddannelse var ens i de to grupper af læger.

 

I alt blev der inkluderet 562 kvinder. Treogtyve oplægninger af spiral måtte opgives.

 

Tabel 2  (se UFL 163/34, p. 4576, 20. august 2001) viser de anamnestiske forhold og oplysninger omkring oplægningsproceduren. De fleste spiraler er oplagt hos kvinder over 25 år. Tabellen viser, at de hyppigst anvendte spiraltyper er Gyne-T, CuNova og Levonova (hormonspiral).

 

Kobberholdige spiraler blev hyppigst oplagt hos kvinder under 35 år (61,4%), mens hormonholdige spiraler hyppigst blev oplagt hos kvinder på 35 år og derover (57,9%). I alt 331 (59,2%) kvinder havde tidligere anvendt spiral. Heraf angav 123 (36,9%), at de tidligere havde haft problemer med at anvende spiral. I alt 140 (24,9%) af kvinderne oplyste, at de havde haft kraftige/langvarige menstruationer inden oplægningen. Hovedparten af spiralerne er oplagt inden 10. cyklusdag eller under menostasi efter en fødsel.

 

Tabel 2 viser, at der blev foretaget graviditetstest hos 73 (13%) kvinder. Graviditetstest er foretaget hos 5,4% af de kvinder, der fik oplagt spiral inden eller på 10. cyklusdag, hos 11,3% af de kvinder, der fik oplagt spiral på 11. cyklusdag eller senere og hos 30,1% af de kvinder, der havde menostasi efter en fødsel. Chlamydia-test er foretaget hos 311 (55,3%). Blandt kvinder under 30 år blev der foretaget Chlamydia-test hos 70,8% og blandt kvinder på 30 år og derover blev der foretaget Chlamydia-test hos 51,5%.

 

De fleste læger foretog afvaskning og sondering før oplægningen og anvendte klotang ved oplægningen. Ingen læger foretog bedøvelse inden oplægningen.

 

Treogtyve (4,1%) forsøg på oplægning måtte opgives: otte (7,5%) af Levonova og 12 (2,7%) af kobberspiraler. Forskellen er signifikant (p <0,05). I tre tilfælde var spiraltypen ikke oplyst.

 

Seksogtyve (4,6%) spiraloplægninger blev karakteriseret som vanskelige: ni (8,4%) af Levonova og 17 (3,8%) af kobberspiraler (p <0,05). Modstand i orificium ved oplægningen blev registreret ved 42 (23,0%) af oplægningerne af Gyne-T, 34 (13,8%) af oplægningerne af CuNova, 37 (35,9%) af oplægningerne af Levonova og i ingen tilfælde ved de ti oplægninger af Multiload. Således er modstand i orificium hyppigere registreret ved oplægning af hormonspiraler end ved kobberspiraler (p <0,05), men også blandt kobberspiralerne er der forskel: Der er hyppigere registreret modstand ved oplægning af Gyne-T end ved CuNova (p <0,05).

 

Der var ikke nogen forskel blandt lægerne med hensyn til erfaring i oplægning af spiral og med hensyn til om oplægningen blev angivet som vanskelig eller opgivet (p <0,05).

 

Diskussion
38% af de praktiserende læger i amtet deltog i undersøgelsen. Disse læger bidrog med 562 (45%) ud af 1.249 (Kommunedatas sygesikringsafregning, 1998 og 1999) udførte spiraloplægninger i amtet i denne periode. Dette er i overensstemmelse med, at de deltagende læger skønnede, at de oplagde flere spiraler per år end de ikke-deltagende (Tabel 1). Tallet tyder på, at de deltagende læger har inkluderet de patienter, der skulle have oplagt spiral i perioden. Der var signifikant flere kvindelige end mandlige læger, der deltog i undersøgelsen, hvilket formentlig afspejler de kvindelige lægers interesse for dette fagområde. Det forhold, at færre læger i solopraksis end i kompagniskabspraksis deltog i undersøgelsen, kan muligvis afspejle, at læger i kompagniskabspraksis generelt dækker et bredere fagligt spektrum end læger i solopraksis.

 

Spiraler blev typisk lagt op hos kvinder over 25 år, som havde født. En stor, norsk undersøgelse af antikonceptionsbrug viste samme mønster (4).

 

I nyere undersøgelser har man fundet, at nulliparitet ikke er en kontraindikation for spiralbrug, og fertiliteten hos nullipara, der har anvendt spiral, er ikke efterfølgende fundet nedsat (5-7). Vores undersøgelse illustrerer de nuværende vaner hos de alment praktiserende læger og hos patienterne, hvor spiraloplægning hos kvinder, der ikke har født, betragtes som relativt kontraindiceret.

 

De fleste spiraler blev oplagt i første halvdel af cyklus, hvilket anbefales for at sikre sig, at kvinden ikke er gravid (8). Når spiralen blev oplagt under menostasi efter en fødsel, blev der foretaget graviditetstest hos 30,1%, og når spiralen blev oplagt i sidste halvdel af cyklus blev der foretaget graviditetstest hos 11,3%, hvilket tyder på, at lægen på anden vis, fx via anamnesen, må have belyst spørgsmålet.

 

Som ventet anvendtes hormonspiralen hyppigst i de ældre aldersgrupper. Formentlig fordi denne spiraltype nedsætter blødningsmængden. Blandt de kvinder, der fik oplagt en Levonova-spiral, havde 69,2% haft kraftige menstruationer inden oplægningen, mens der blandt de kvinder, der fik oplagt en kobberspiral var 14%, som angav, at de havde haft kraftige menstruationer inden oplægningen, hvilket bekræfter, at hormonspiral anvendes på denne indikation.

 

Det er bemærkelsesværdigt, at 121 (37% af tidligere spiralbrugere) har valgt at bruge spiral igen på trods af, at de angav tidligere at have haft problemer med spiralen. Det må betyde, at de oplevede gener ikke forhindrer kvinderne i fortsat at opfatte spiralen som den bedste kontraceptionsmetode.

 

Det er interessant, at vi ikke kunne påvise en sammenhæng mellem det antal spiraler, som lægen har oplagt, og hvor hyppigt proceduren måtte opgives eller blev betegnet som vanskelig.

 

Vanskelige spiraloplægninger var kun korreleret til spiraltype. Ganske de samme forhold gælder for de oplægningsforsøg, der måtte opgives. Dette hænger formentlig sammen med, at indføringsrørets diameter er større på Levonova-spiralen end på kobberspiralerne (diameter: Levonova: 4,8 mm, CuNova: 3,6 mm og Gyne-T: 4,4 mm).

 

Oplægningsprocedurerne var overordentlig ensartede. De fleste foretog afvaskning af portio inden oplægningen, formentlig ud fra den antagelse, at det nedsætter risikoen for infektion.

 

De fleste sonderede kaviteten og anvendte kugletang til at trække uterus ned og derved rette kaviteten ud. Det er åbenbart kendt, at disse procedurer er med til at lette adgangen til og placeringen af spiralen i fundus uteri og hjælper lægen med at opdage en retroflekteret uterus.

 

Chlamydia-podning anbefales i forbindelse med enhver spiraloplægning på grund af muligheden for tilstedeværende Chlamydia-kolonisation uden samtidige kliniske symptomer (8). Disse rekommandationer er ikke fulgt. Specielt hos yngre kvinder, hvor Chlamydia-infektioner er hyppige, er det bemærkelsesværdigt, at Chlamydia-podning ikke er foretaget oftere. En norsk undersøgelse finder ikke indikation for screening for Chlamydia pga. en ekstrem lav prævalens (0,5%) af Chlamydia-infektion hos de kvinder, der vælger spiral som primær kontraceptiv metode (9).

 

Konklusion
I Frederiksborg Amt er 562 spiraloplægninger, der er foretaget af 88 praktiserende læger, blevet registreret. Treogtyve (4,1%) måtte opgives og 26 (4,6%) blev betegnet som vanskelige. Dette havde ingen relation til lægens erfaring, men kun til spiraltype.

 

Den anvendte oplægningsprocedure var ensartet. Hormonspiraler blev hyppigst anvendt af kvinder i den ældre aldersgruppe og med kraftige menstruationer. Flere kvindelige end mandlige læger og flere læger i kompagniskabspraksis end i solopraksis deltog i undersøgelsen.

 

 

 

Summary

Jytte Rothmann Johansen, Michael Dupont &Erik Bernhard Obel: IUD – insertions done in general practice.

 

Ugeskr Læger 2001; 163: 4574-7.

 

Introduction: In Denmark most IUDs are inserted by general practitioners (GPs).
The aim of this study was to throw light on which women choose IUD, the procedure used, and difficulties associated with insertion.

 

Material and methods: All 232 GPs in Frederiksborg County were invited to participate and 88 agreed. The GP filled in a questionnaire concerning the type of IUD, the age, parity, etc, of the woman and information about the insertion.

 

Results: Eighty-eight GPs contributed with 562 IUD insertions. IUD was mostly used by women above 25 years of age and by women who had given birth to a child. There were no differences in the insertion procedures used by the doctors.
Fifty-nine per cent of the women were previous IUD users. Of the former users, 37% reported problems with the previous use of the IUD.
Twenty-five per cent of the women in this study reported that they had had heavy or long-lasting menstruation before insertion.
Fifty-five per cent of the women had a test for chlamydia before insertion.
Twenty-three(4.1%) insertions were abandoned. 26 (4.6%) insertions were described as difficult. The highest frequency was in women using gestagen-releasing IUDs.

 

Conclusion: IUD was mainly used by women, who had given birth to a child. The gestagen releasing IUD was mostly used by the elder group and by women with heavy bleedings before insertion. The procedure was very identical and the number of abandoned and difficult insertions were low and only related to the type of IUD. More female than male doctors participated. Doctors working in partnerships participated more frequently than doctors working alone.

 

Litteratur
1. Ahnfeldt-Mollerup I. 10 år med Gravigard. Månedsskr Prakt Lægegern 1986; 64: 779-84.

 

2. Villalva CM, Dominguez MJF, Conde XLD, Perez SB, Machi AG, Gonzalez RG. Comparison between general practitioners and gynaecologists use of intra-uterine device (IUD). Aten Primaria 1998; 22: 30-8.

 

3. Jørgensen M. Spiraler i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: 1241-51.

 

4. Skjeldestad FE. Choice of contraceptive modality by women in Norway. Actra Obstet Gynaecol Scand 1994; 73: 48-52.

 

5. Lete I, Morales P, de Pablo JL. Use of intrauterine contraceptive devices in nullipara women: personal experience over a 12-year period. Eur J Contracep Reprod Health Care 1998; 3: 190-3.

 

6. Bastianelli C, Farris M, Lippa A, Lucantoni V, Valeute A. Use of intrauterine device in nullipara women. Minerva Ginecol 1998; 50: 231-3.

 

7. Beerthuizen RJCM. Pelvic inflammatory disease in intrauterine device users. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996; 1: 237-43.

 

8. Lægemiddelkataloget 2001. 26. udgave. København: Dansk lægemiddelinformation A/S, 2001: 240-3.

 

9. Skjeldestad FE, Halvorsen LE, Kahn H, Nordbo SA, Saake K. IUD users in Norway are at low risk for genital C. trachomatis infection. Contraception 1996; 54: 209-12.

 

Redaktør: | Opdateret: 07. januar - 2008